چاپ        ارسال به دوست

راهکارهاي مبارزه با تقلب در صنعت بيمه

تقلب يک مشکل فزايندهاي است که بر طيف گستردهاي از صنايع ازجمله بيمه در حال افزايش است. پيامدهاي پنهان اين عمل موجب ضررهاي هنگفتي به پيکره صنعت بيمه و حتي توانگري مالي خواهد داشت. بيشترين آسيبپذيريها به دليل ضعف داخلي سيستمها و عدم نظارت و کنترل در فرايند صدور و پرداخت خسارت اتفاق ميافتد. از اصول اوليه بيمه حسن نيت در هنگام صدور بيمهنامه است که معمولاً بيمهگذار براي دريافت تخفيف با ارائه اطلاعات دروغ وعدم ارزيابي از جانب بيمهگر و يا حتي تباني صادرکننده با بيمهگذار رخ ميدهد ادعاي دروغ زيانديده از موارد اصلي تقلب است که معمولاً شرکتهاي بيمه با اين مسئله درگير هستند. صنعت بيمه به لحاظ ذاتي هميشه در معرض خطر تقلب قرارگرفته است. اين خطرات را ميتوان با استفاده از تکنيکهاي بالغ دادهکاوي بهمنظور جلوگيري و شناسايي از فعاليتهاي جعلي در آينده پيشگيري و کنترل کرد که در حال حاضر شرکتهاي بيمه در اين زمينه در نيمهراه هستند. تکنيکهاي دادهکاوي کمکهاي زيادي را در تشخيص تقلب در حسابداري مالي ارائه ميدهند. بااينحال در موارد خاصي تحقيقات براي شناسايي تقلب بر اساس دادهکاوي و با دلايل قانوني چالشبرانگيز است که حتي امکان زير سؤال بردن مديران شرکتها خواهد شد. معالوصف آنچه براي اين صنعت موردنياز است در ابتدا بايد استراتژي مديريت تقلب اکو سيستمي براي پيشگيري تدوين و همه شرکتهاي بيمه را موظف به اجرا نمود زيرا بعضي از شرکتها توانايي تمرکز بر اجرا ندارند.
استراتژي مديريت تقلب
يک استراتژي موفق مديريت تقلب شامل چهارعنصر ميشود: پيشگيري، تشخيص، تحقيق و واکنش.
هدف از استراتژي پيشگيري از تقلب اين است که احتمال وقوع تقلب را کاهش دهد. راهحلهاي فني ممکن است در يک سيستم موجب امتيازدهي گردد و دقيقاً برنامههاي بيمه را براي کلاهبرداران احتمالي بررسي کند. علاوه بر راهحلهاي فني، اجراي قوانين ميتواند جريمههاي سختتري را براي کلاهبرداران درزماني که موجب نقض قوانين صنعت بيمهشدهاند، اعمال کند. هنگاميکه مکانيزم پيشگيري مورداستفاده قرار نگيرد، مکانيزم شناسايي تقلب براي شناسايي ادعاهاي ناعادلانه مورداستفاده قرار ميگيرد. اگر تقلب شناسايي شود انواع تحقيقات مانند مميزي، نظارت و مصاحبهها مورداستفاده قرار ميگيرند و اقدامات لازم براي حل تقلب صورت خواهد گرفت.
سيستمهاي تشخيص تقلب بيمه موجود
چارچوب راهکارها مقابله با تقلب که قادر به شناسايي، پيشگيري و مديريت تقلب در تقاضاهاي بيمهگذار است، بايد تعريف گردد. اين چارچوب به تکنيکهاي متعدد دادهکاوي مانند تقسيمبندي، قوانين ارتباطات و تکنيکهاي طبقهبندي براي تشخيص تقلبهاي جعلي بستگي دارد. اين روش با استفاده از تکنيکهاي متعددي مانند مدلسازي پيشبينيشده، استخراج متن، گزارش استثناها و تجزيهوتحليل براي کشف احتمال تقلب است. اين چارچوب ميتواند ادعاها را در زمان واقعي پردازش کند و نتايج را با توجه بهشدت آنها به دست آورد. ترکيب اطلاعات از پايگاههاي چندگانه ميتواند در عرض چند ثانيه تقلب را شناسايي کند و توانايي تشخيص آن بر اساس مجموعهاي از شاخصهاي تقلب اثباتشده، ميتواند بهمنظور رعايت قوانين کسبوکار سفارشي شوند.
چالشها
يکي از چالشهاي اصلي در ايجاد مدلهاي تشخيص تقلب در بيمه اشتباهات طبقهبنديشده است که ميتوان به دو مورداشاره کرد:
نوع اول: نحوه شناسايي ادعاهاي جعلي
نوع دوم: اشتباه در ادعاهاي مشروع بيمهگذار که بعضاً ً تهمت تقلب به وي زده ميشود.
در نوع اول با توجه به ادعاها، هزينههاي بيشتري به بيمهگر منتقل ميشود و راه را براي ادعاهاي تقلب بيشتر باز ميگذارد. نوع دوم ميتواند ليستي از ادعاهايي را که نياز به تحقيق بيشتر دارند، تهيه کنند ولي اين بررسيهاي قانوني ميتواند تأثير منفي و تضعيف بر صنعت داشته باشد. بنابراين مدلي را که براي به حداقل رساندن هر دو نوع اشتباهات در تشخيص تقلب بايد در نظر گرفته شود، نوعي طبقهبندي حياتي به شمار ميروند.
يکي ديگر از مسائل مربوط به تشخيص تقلب در بيمه، اين است که افراد راستگو را بر اساس خصوصيات شخصي متمايز شوند و بر اساس تجارب موجود افراد متقلب حرفهاي تمايل دارند از هويتهاي دروغين استفاده کنند و متدولوژيهاي خود را توسعه دهند که باعث ميشود آنها از متقاضيان معتبر و سيستمهاي ضد تشخيص جدا شوند. تقلب همواره در حال تکامل است و هنگاميکه يک تکنيک تقلب کشف شد، کلاهبرداران يک تاکتيک جديد را درک ميکنند و راههاي جديدي براي فريب دادن سيستمهاي تشخيص تا زماني که سيستمها آنها را شناسايي ميکنند، پيدا خواهند کرد. بنابراين سيستم کشف تقلب بايد سازگاري با محيطها را داشته باشند و تکامل پيدا کنند و اين مدلها بايد بهطور مداوم با اطلاعات جديد براي اطمينان از دقت بهروز شوند و چندين نوع تقلب ممکن است در يکزمان رخ دهد و هر سبک از تقلب ميتواند ويژگيهاي منحصربهفرد داشته و مدل تشخيص تقلب بايد قادر به تشخيص ناهنجاريها براي هر سبک باشد اين چالشها بهطور طبيعي در توسعه مدلهاي تشخيص تقلب وجود دارد و تا زماني که مدلي براي شناسايي تقلب و عزم مديران ارشد براي تشخيص بهموقع در زمان واقعي صورت نگيرد، مقابله جدي با متقلبين غيرممکن خواهد بود.
نتيجه
رشد الگوهاي تقلب و همچنين هزينههاي کلاهبرداري ميتواند بهطور مداوم هر شرکتي را تهديد کند بنابراين يک سيستم مديريت کشف تقلب قوي بايد روشهاي مختلف تشخيص تقلب را داشته باشد و آنچه مهمتر است برخورداري از کارشناسان و متخصصين مجرب در اين زمينه ميباشد که بايد بهطور مستقيم موردحمايت دستگاههاي نظارتي و هيئتمديره باشند زيرا منشأ بسياري از تخلفات از داخل سازمانها محسوب ميشوند.


١٤:٥٠ - 1396/07/19    /    شماره : ٢٩٦٠    /    تعداد نمایش : ٤٠٢



خروج